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阳江市市场监督管理局高度重视这起特种设备事故,立即启动事故调查工作程序。根据《中华人民共和国特种设备安全法》《国务院特种设备安全监察条例》《广东省电梯安全使用条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》(国家质检总局第115号令)《特种设备事故报告和调查处理导则》(TSG03-2015)有关规定,成立了由市市场监督管理局、市市场监督管理局阳东分局、阳东区应急管理局、阳江市公安局阳东分局、阳东区总工会、阳东区合山镇人民政府、广东省特种设备检测研究院阳江检测院等单位组成的事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查工作。
事故发生后,刘*好抱着黄*梃与一同出站的一名旅客向出站口客运员陈*求助,随后站台客运员侯*慧到达扶梯入口并用对讲机向客运值班员王*彬汇报。值班员王*彬、值班站长黄*也先后达到现场提供帮助,王*彬多次拨打120电话均占线。由于阳东站未配备医疗急救物资,当时正值疫情防控期间,一名当地政府配备的防疫测温医生用自备止血包帮伤者包扎伤口。20时15分左右,出站口一名网约车司机主动搭乘刘*好和伤者黄*梃到合山镇卫生院。由于合山镇卫生院医疗条件有限,黄*梃随母刘*好转往阳江市人民医院,于20时50分左右到达并接受初步处理。
同时,在事故现场。20时19分至27分,广州南车站值班员王*彬、湖南联创公司驻站人员陈*钦先后到达涉事电梯处欲取出幼童断肢,未能取出。20时28分,通知广州西奥电梯公司到现场处理。21时13分,广州西奥电梯公司维保人员曾*选先行到达现场开始处理,21时40分取出断肢并以冰水保存。21时44分,公安人员使用警车送伤者父亲黄*汉携断肢至阳江市人民医院。23时,伤者随家属前往广州和平骨科医院进行救治,于次日凌晨1时10分左右到达。
经手术救治,断肢已接上。术后右脚掌比左脚掌短1cm,右脚掌无法弯曲,最右边两只脚趾停止发育;能行走但功能受限。截至介入调查时已使用医疗费用135830.33元,广州南车站已先行垫付。涉事电梯已购买公众责任保险,但深茂铁路公司和广州南车站认为黄*梃被电梯夹伤是一起其母疏于监护导致的旅客受伤事件,不属于特种设备事故,未通知电梯保险人及时启动电梯事故应急垫付、支付机制。截至目前,深茂铁路公司和伤者家属尚未就赔偿问题达成一致意见。
深茂铁路公司是涉事电梯产权单位和使用管理人。根据《广东省电梯安全使用条例》第九条第一款[2],深茂铁路公司是涉事电梯使用安全管理的首负责任人。深茂铁路公司通过《管理合同》全权委托中国铁路广州局集团有限公司管理深茂铁路阳东站电梯,但未履行《管理合同》附件2《深茂铁路江门至茂名段委托中国铁路广州局集团有限公司运输管理专项管理细则》“对托管电梯的安全管理进行监督检查”[3]的义务,疏于管理,未及时发现阳东站员工的内部安全教育未落到实处,员工不熟悉公司安全规章制度及操作规程,员工岗位职责不明确,安全管理制度未有效执行,相关安全管理人员履职不到位,安全意识淡薄等问题,并督促受托单位落实整改。
根据《广东省电梯使用安全条例》第九条第二款[4],广州南车站作为电梯安全管理的受托人,虽已制订《广州南车站客运电梯管理办法》《广州南车站电梯事故应急预案》,但根据事故现场视频材料和参与救援人员的询问笔录分析,值班人员未按照《广州南车站客运电梯管理办法》值守和巡视制度落实职责,未及时发现并制止不安全乘坐电梯行为。反映内部安全教育未落到实处,员工不熟悉公司安全规章制度及操作规程,员工岗位职责不明确,安全防范意识淡薄。同时,应急演练和安全培训浮于形式。根据伤者家属及参与救援人员的询问笔录分析,事故发生后,阳东站未能按照《广州南车站电梯事故应急预案》配备救援设施实施救援,员工不熟悉公司救援程序,救援员工不明确各自救援职责,救援未能有序开展,预案被当做一纸空文,应急演练和安全培训浮于形式。事故发生后没有按照《中华人民共和国特种设备安全法》第七十条第一款[5]规定立即向当地市场监管部门、应急部门报告事故,没有保护事故现场和有关证据。
1.周*舜(身份证号:4328021962****303X),事故发生时任深茂铁路公司法定代表人、安全生产第一责任人。未依法履行电梯安全管理工作职责,未督促、检查本单位电梯安全管理落实情况。对事故发生负有主要领导责任。依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第(一)项[7]规定,建议由有管辖权的纪检监察机关依纪依法给予周克舜相应处理,建议阳江市市场监督管理局依法对其处2020年年收入百分之三十的罚款。
2.王*军(身份证号:4301031973****4657),广州南车站负责人、安全生产第一责任人。未依法履行受托电梯安全管理工作职责,未督促、检查本单位电梯安全管理落实情况。对事故发生负有主要领导责任;事故发生后,没有组织保护事故现场和有关证据,没有及时向事故发生地县级以上人民政府负责特种设备安全监督管理的部门和有关部门报告。依照《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第(二)项[8]规定,建议由有管辖权的纪检监察机关依纪依法给予王洪军相应处理,建议阳江市市场监督管理局依法对其处一万元以上五万元以下罚款。
3.王*彬(身份证号:2206211990****0038),广州南车站员工,电梯安全管理员,持有电梯安全管理员资格证书,证书编号:038,发证单位:深圳市市场监督管理局。事故发生时在深茂铁路阳东站当值的客运值班员,未履行电梯安全管理职责,没有及时向事故发生地县级以上人民政府负责特种设备安全监督管理的部门和有关部门报告。建议阳江市市场监督管理局依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条[9]规定,函告证书发证部门吊销其电梯安全管理员资格证书。
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